据@中国医疗保障消息 国家医保局计划本月开始 启动本年度医保基金飞行检查 采用“四不两直”方式 即不发通知、不打招呼、 不听汇报、不用陪同接待 直奔基层、直插现场 彻底打破传统检查中可能存在的 “通风报信”“表面整改”等问题
一批医院在夜间被突击检查
在飞行检查开始前 多地医保监管部门掀起了一场 “夜查专项行动”
今年1月11日，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，标志在全国范围2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作正式启动。
这也是国家医保局继2024年首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作后，第二年开展这项工作。而定点医疗机构的自查自纠，也从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，扩大到肿瘤、麻醉、重症医学。自查自纠的主体也从定点医疗机构扩充至定点零售药店。
据统计，近1个月以来，已有河南省郑州市医保局管城分局、甘肃省陇南市徽县医保局、湖南省怀化市新晃县医保局等，对定点医疗机构突击夜查。另有多地医院正开展医保基金自查自纠工作。
3月27日，浙江省临海市医保局采取“四不两直”的检查方式，对市域内5家二级及以上定点医疗机构开展突击夜查专项行动。
图源@临海医保工会
4个检查组通过调取住院患者在院病历、查阅治疗及护理记录、随访同病房患者、问询医务人员等方式，重点检查是否存在挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违法违规行为，共核查住院病人1100余人。
值得关注的是，为了激发机构主动整改意愿，国家医保局明确“自查从宽、被查从严”原则，对在2025年3月底前，主动退回违规资金的机构，依法从轻或免予行政处罚；而对隐瞒问题、拒不整改的机构则从严处理。
除此之外，国家医保局明确表示，此轮自查自纠将加强与纪检监察机关的信息共享与协同，对自查自纠不认真、敷衍了事或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将依法依规从重处理。
4月起，全国飞检正式启动
作为医保基金监管的“利剑” 飞行检查分为年度例行检查 和专项线索核查两类
据《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》显示，2024年1月至9月，全国各级医保部门累计追回医保基金160.6亿元，同比增长38.7%；全年飞行检查覆盖所有省份，检查定点医药机构超500家，数量超过此前五年总和，监管强度显著提升。
医保基金飞行检查下一步监管的重点在哪？
此前，国家医保局基金监管司副司长谢章澍曾表示，下一步，国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量，并明确“四个必查”原则：
基金出现赤字必查拖欠医定点医药机构医保结算资金的必查药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查当地检查力度不到位的必查
专家介绍，在近年来的飞检中，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：
一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%。
二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%。
三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%。
四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。
此外，过往飞检中的部分突出现象还包括分解住院、挂床住院，处方、病历、费用明细、药品等出入库记录资料有问题等；少数定点医药机构存在虚假诊疗、虚假购药等问题。
去年，国家飞检首次开展了“回头看”行动，避免已经查过的机构认为几年内不会再查。
据悉，今年的医保基金监管将进一步趋严，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，国家医保局将予以从重处理、公开曝光。
值得注意的是，自1月1日起，定点医药机构相关工作人员“驾照式”计分全面落地，医保监管对象延伸至医务人员个人。专家提醒，当积分达到一定分值，会暂停或终止相关责任人员的医保支付资格和费用结算。
未来，全国医疗机构将被进一步监管，以保证医保基金的合理有效使用。
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发表于 2025-4-5 17:15:25
